PAMI detectó una red nacional de fraude en prestaciones oftalmológicas: sobrefacturación, prácticas fantasma y cobros indebidos
Una auditoría interna reveló maniobras sistemáticas en varias provincias, con perjuicios millonarios y afiliados como principales víctimas. Ya hay causas judiciales en marcha.
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados detectó una compleja red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replica en distintos puntos del país, con mecanismos de fraude que incluyen sobrefacturación, prácticas inexistentes y cobros indebidos a afiliados.
Los hallazgos surgen de una auditoría interna basada en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME), que evidenció patrones repetidos entre médicos, ópticas y centros de salud en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades como Concordia.
Según el informe, no se trata de hechos aislados: en algunos casos se detectaron cientos de irregularidades por prestador y una concentración de recetas en determinados profesionales muy por encima del promedio nacional.
Entre las principales maniobras, la más extendida es la sobrefacturación de anteojos. Los prestadores indicaban lentes de baja graduación —más económicos— pero facturaban módulos de alta gama, con valores hasta cinco veces superiores. Así, mientras el afiliado recibía un producto básico, el organismo abonaba como si fuera uno premium.
Otra modalidad frecuente son las llamadas "prestaciones fantasma": consultas sin historia clínica, estudios que nunca se realizaron y órdenes sin respaldo médico. En algunos casos, hasta la mitad de las prácticas auditadas carecía de documentación.
También se detectaron irregularidades en la facturación de consultas, con primeras atenciones registradas como seguimientos —de mayor valor— y uso indebido de códigos para inflar montos. A esto se suman los "circuitos cerrados", donde médicos derivaban sistemáticamente a una única óptica, en ocasiones con vínculos familiares directos.
El esquema se completa con el cobro indebido a afiliados: se ofrecían lentes supuestamente "superiores" fuera de cobertura, mientras que el producto básico —que debía ser gratuito— se facturaba igual al PAMI. De esta manera, el prestador cobraba dos veces. Se documentaron casos extremos en los que jubilados pagaron sumas muy elevadas por prestaciones que debían estar cubiertas.
La auditoría incluyó casos concretos. En Santiago del Estero, se detectaron más de 600 episodios de sobrefacturación en un mismo circuito, con un perjuicio de más de 10 millones de pesos y derivaciones concentradas en una sola óptica, vinculada familiarmente con el médico interviniente.
Otro caso se registró en Mar del Plata, donde se combinaron cobros indebidos a afiliados con decenas de prácticas sin respaldo clínico. En Entre Ríos, en tanto, un profesional acumuló más de 600 casos de sobrefacturación, consultas sin historia clínica y recetas médicamente inconsistentes.
Las irregularidades también se replicaron en La Rioja y en la ciudad de Concordia, donde se registraron cientos de casos concentrados en un solo médico.
Este relevamiento se enmarca en una investigación más amplia sobre el sistema OME, que ya derivó en al menos seis causas judiciales por estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública. Las maniobras incluyen desde recetas apócrifas hasta el uso indebido de datos personales de afiliados.
Uno de los expedientes más avanzados tramita en la Justicia Federal de Rafaela, donde el fiscal Jorge Gustavo Onel solicitó llevar a juicio a un médico y una farmacéutica acusados de emitir más de 600 recetas falsas a nombre de jubilados. La investigación determinó que las prescripciones se generaban desde computadoras ubicadas en una farmacia, lo que permitió reconstruir la maniobra.
Las auditorías también detectaron volúmenes de prestaciones imposibles de sostener en términos reales: cientos de prácticas en pocas horas y órdenes médicas emitidas en cantidades incompatibles con cualquier jornada laboral.
El proceso de revisión se intensificó desde la llegada de la nueva conducción del organismo, encabezada por Esteban Leguízamo, que impulsó recortes de gastos, centralización de compras y un sistema de control más estricto con monitoreo permanente, trazabilidad digital y validación de identidad.
Desde el PAMI aseguran que el objetivo no es reducir prestaciones, sino desarticular los mecanismos de fraude. "Esta gestión no encubre, investiga y denuncia", señalaron fuentes del organismo.
Con investigaciones abiertas en todo el país y nuevas auditorías en curso, el Instituto avanza sobre uno de los esquemas de fraude más extendidos detectados en los últimos años, con el foco puesto en garantizar que los recursos lleguen efectivamente a los jubilados.
Fuentes consultadas: Infobae.