Prevención de enfermedades oncológicas en la mujer (2ª parte)

Por el Dr. Gonzalo Joaquín Martínez. Profesor Adjunto Ginecología FCM Unse

Tamizaje selectiva de la población o screening

El tamizaje, screening , cribado o diagnóstico precoz puede definirse como el conjunto de actividades aplicadas a grandes poblaciones no seleccionadas, que tiene como objetivo detectar la enfermedad antes de que se manifieste clínicamente y así poder iniciar el tratamiento de forma precoz con el fin de mejorar el pronóstico.

La efectividad del tamizaje del cáncer se ha demostrado de forma clara en tres cánceres:

• Cáncer de mama

• Cáncer de cérvix

• Cáncer de colon y recto

Hay algunos cánceres en los que la evidencia existente no permite dar una respuesta clara sobre su efectividad del diagnóstico precoz, aunque se sigue investigando en ello, como en el cáncer de ovario o en el cáncer de pulmón, entre otros. Por otro lado, hay grupos de riesgo elevado de desarrollar cáncer que pueden ser susceptibles de beneficiarse de actividades de tamizaje diferentes a las planteadas, como sucede en los casos de síndromes hereditarios de predisposición al cáncer.

Papel de la prevención secundaria en relación con los diferentes tumores cáncer de mama

Autoexploración

Ha sido propuesta como prueba de tamizaje, pero no hay evidencia de que reduzca la mortalidad a pesar de que en muchas ocasiones el diagnóstico de cáncer entre las mujeres que habían practicado la autoexploración se efectuaba en estadios más precoces.

Examen mamario médico

Aunque tampoco ha mostrado beneficio en el diagnóstico precoz, es recomendable como parte de la exploración física rutinaria en mujeres, las mujeres mayores de 40 años deberían ser exploradas anualmente con controles médicos periódicos.

Mamografía

Es un estudio que utiliza rayos x para detectar lesiones en la mama. Su efecto protector se ha confirmado para las mujeres en edades comprendidas entre los 50 y 69 años. En este grupo de edad, los numerosos estudios han demostrado que se puede adelantar el diagnóstico en 2-4 años, reduciendo la mortalidad. La recomendación actual es la realización de una mamografía anualmente en mujeres entre 50 y 69 años basándose en la relación entre riesgos y beneficios. Su beneficio en mujeres entre 40 y 49 años y en pacientes mayores de 70 años está en análisis y depende de cada caso en particular.

Cáncer colorrectal

Es una de las localizaciones tumorales en las que hablar de diagnóstico precoz tiene más sentido por tratarse de un problema de salud pública de máxima envergadura, porque la supervivencia se relaciona con el estadio al diagnóstico y porque la mayoría de los tumores infiltrantes se desarrollan a partir de un pólipo benigno.

De este modo, la detección de una técnica que localice precozmente las lesiones premalignas y las erradique, lograría un descenso en la incidencia y mortalidad por esta entidad.

Test de sangre oculta en materia fecal

En base a la evidencia encontrada se puede argumentar que la estrategia mejor avalada para la realización de un tamizaje poblacional, sería la del test de sangre oculta en heces. Sin embargo, aunque es una prueba sencilla, barata y bien aceptada por la población, su capacidad de detección es limitada. La utilidad de este test mejora con el test inmunológico, que es más caro, pero obtiene mejoras en la capacidad de detección.

Colonoscopía

Permite visualizar el colon a través de un tubo largo y flexible llamado endoscopio que observa el interior del intestino grueso. Su médico puede solicitarle la realización de una colonoscopía en caso de presentarse sangrado digestivo, anemia, dolor abdominal, cambios en su ritmo evacuatorio, diarrea crónica. Sin embargo, este estudio se indica además a personas sanas y sin ningún síntoma, a partir de los 50 años de edad como método de prevención del cáncer de colon y recto. En caso de hallar una lesión se puede biopsiar, (sacar una muestra para su estudio) o directamente extirpar, según el criterio del profesional a cargo del estudio.

Cáncer de cuello de útero

La historia natural de este tumor hace que sea un excelente candidato a un programa de tamizaje, dado que el 90% de las lesiones invasivas proviene de lesiones premalignas desarrolladas en un período no inferior a los 10 años. El objetivo es la detección de lesiones precursoras, permitiendo este diagnóstico temprano, aplicando tratamientos sencillos y obtener una curación completa.

Papanicolaou

Esta prueba utiliza un espéculo que es un instrumento de plástico que separa las paredes de la vagina y permite tomar muestras de células del cuello uterino utilizando un cepillo, este estudio es rápido y no es doloroso y ha demostrado su efectividad en el tamizaje del cáncer de cuello uterino reduciendo su mortalidad en un 60-90% y la incidencia de este tumor hasta en un 80%. En países con tamizaje oportunista, también ha mostrado un descenso, pero menos acentuado. Todas las mujeres luego de haber comenzado a tener relaciones sexuales deberían realizarse un pap, pero especialmente entre los 25 y 64 años.

Test del Virus del Papiloma Humano

En adición a la citología puede complementar la evaluación y mejorar el seguimiento y tamizaje de mujeres tomando una muestra para detección del virus del papiloma humano.

A pesar de la incorporación de la vacuna frente al HPV como método de prevención primaria de cáncer de cuello uterino, el tamizaje citológico debe realizarse en igual medida. La vacuna protege frente a los subtipos de virus que con mayor frecuencia se relacionan con el cáncer; sin embargo, puede haber otros subtipos implicados frente a los que la vacuna no protege con capacidad de generar cáncer de cuello uterino.

Cáncer de ovario

Hasta la fecha no existe método de diagnóstico precoz para la detección precoz del cáncer de ovario. La determinación del marcador sérico CA 125 y ecografía transvaginal no han mostrado su efectividad como pruebas de tamizaje para la población general y no existen recomendaciones válidas el respecto. En mujeres con alto riesgo por síndromes hereditarios (por ejemplo, síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario) se recomienda un seguimiento sistemático con determinación del marcador CA 125, realización de exploración ginecológica con ecografía transvaginal, aunque este proceder no garantiza el diagnóstico precoz de los tumores de ovario.

Cáncer de endometrio

No hay suficiente evidencia para recomendar el tamizaje de cáncer de endometrio en mujeres de riesgo bajo y moderado (exposición al Tamoxifeno, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, ciclos anovulatorios, obesidad, diabetes e HTA). Se recomienda que estas mujeres deben ser informadas sobre los riesgos y sintomatología (sangrado inesperado) en la post-menopausia y deberían informar a sus médicos de dicha clínica de modo inmediato.

Cáncer de piel

Al ser un tumor de localización preferentemente cutánea, es fácilmente accesible a la exploración, aunque no existen datos suficientes, en la actualidad, que confirmen que el diagnóstico precoz reduzca la muerte de la enfermedad. En Australia, donde la tasa de incidencia del melanoma es la más alta del mundo, se realizan programas de detección precoz en la población mediante el examen completo de la piel, que ha conseguido estabilizar el índice de mortalidad.

Cáncer de pulmón

En la actualidad, no se recomienda el tamizaje de cáncer de pulmón en individuos asintomáticos. Se ha empleado algún tipo de tamizaje en población seleccionada basada en radiografía de tórax, citología de esputo, Tomografía con resultados discordantes y contradictorios sin reducción de la mortalidad global. La tomografía computarizada puede diagnosticar el cáncer de pulmón en sus estadios iniciales; sin embargo, la tasa de errores (positivos falsos) es alta relacionándose con un mayor uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. No obstante, tradicionalmente, la Sociedad Americana ha reconocido que pacientes con alto riesgo de cáncer de pulmón, debido a la exposición al tabaco u ocupacional podrían decidir su deseo de someterse a estudios de búsqueda tras consultarlo con el especialista.