Recomendaciones en pacientes portadores de hipertensión arterial ante la epidemia y Covid-19

La propagación del coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo severo (Sars-Cov-2) ya ha adquirido proporciones pandémicas, habiendo infectado a más de 500.000 personas en 100 países. Aunque el principal enfoque actual de las autoridades de salud pública es desarrollar una respuesta global coordinada para preparar los sistemas de salud para enfrentar ese desafío sin precedentes, se ha identificado una preocupación que es de particular interés para los médicos e investigadores con un gran interés en la hipertensión arterial.

Las recientes publicaciones sobre los casos de enfermedad respiratoria Covid-19 provocada por el coronavirus recientemente identificado (Sars-Cov-2), muestran que la edad avanzada, la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria y la diabetes son las comorbilidades más frecuentemente asociadas a una mayor severidad y posibilidad de muerte. Si bien la epidemia se caracteriza principalmente por síntomas de compromiso respiratorio, algunos pacientes han presentado además severo daño cardiovascular.

Se ha demostrado previamente que varios coronavirus necesitan para ingresar a las células respiratorias una peptidasa de la membrana, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2). El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora (Ieca) y los bloqueantes del receptor de angiotensina 2 (ARA), frecuentemente utilizados en la hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca aumentan la actividad/expresión de la ACE-2. Esto ha hecho que recientemente se cuestione la seguridad de los Ieca y los ARA en pacientes cursando Covid-19 debido a la posibilidad de que el exceso de ACE-2 facilite el ingreso de Sars-Cov-2.

Tanto el virus causante de la pandemia Covid-19, Sars Cov-2, como el virus que causó una epidemia el 2002 en Asia, Sars-Cov1, ingresan a sus células objetivo uniéndose a la enzima convertidora de angiotensina 2. Esta enzima se encuentra habitualmente en las células epiteliales del pulmón, el intestino, los riñones y los vasos sanguíneos.

Compleja relación

La relación entre la enzima convertidora y la infección por coronavirus es compleja y no está del todo dilucidada. Por una parte, la enzima convertidora permite la entrada a la célula epitelial pulmonar, iniciando la secuencia de eventos que lleva a la falla respiratoria. Pero, por otra parte, cumple un rol protector en el desarrollo de distress respiratorio. Modelos animales sugieren que el bloqueo de la enzima convertidora reduce la severidad de la inflamación pulmonar.

El efecto neto del uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (como el enalapril) o de los bloqueadores del receptor de angiotensina 2 (como losartan/valsartan) es incierto, ya que si bien por un lado podrían facilitar la entrada del virus a la célula epitelial pulmonar, su uso podría tener un rol protector en disminuir la inflamación que lleva a la falla respiratoria.

Cualquier desestabilizador resultante del control de la presión arterial de la hipertensión, que podría ocurrir con cambios de la medicación, conllevaría riesgos inaceptables de accidentes cerebrovascular y ataques cardiacos precipitados, riesgos que claramente no son solo hipotéticos.

A la fecha, no existe ningún estudio que haya mostrado una asociación positiva ni negativa entre el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 y el pronóstico de la infección por coronavirus, ni en la pandemia actual ni en la epidemia de Sars en el 2002.

Aunque la hipótesis es interesante debe tenerse en claro que por el momento es una especulación y que no hay aún suficiente evidencia experimental ni clínica para sostener un efecto adverso o incluso favorable como también se ha sugerido.

Como contrapartida, los beneficios de Ieca y ARA en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares son indudables y han sido demostrados por numerosos ensayos clínicos controlados. Aunque en ciertas condiciones estas drogas pueden ser reemplazadas con seguridad por otros medicamentos, dicho reemplazo puede no tener la misma eficacia siendo de dudosa factibilidad en millones de pacientes que los usan.

Por lo expuesto, las sociedades científicas (Sociedad Argentina de Cardiología/Federación Argentina de Cardiología/Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial) consideran que, sobre la base de la evidencia disponible hasta hoy y teniendo en cuenta la baja circulación local de Covid-19, no hay elementos suficientes para sugerir el reemplazo de Ieca o ARA.

Esta conclusión se halla en revisión permanente; mientras urge una mayor y más detallada investigación que ahora está en curso.

Esta es una recomendación general y la conducta en cada paciente debe necesariamente ser individualizada y analizada, en base al nivel de riesgo de contacto con coronavirus y la conveniencia de continuar con el tratamiento clínico estándar con Ieca/ARA o un eventual reemplazo.

Fuentes: https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082Hypertension.;0:HYPERTENSIONAH.120.15082 Renin-Angiotensin System Blockers and the Covid-19 Pandemic

Posición conjunta de las dos Sociedades de Cardiología y de Hipertensión Arterial de la Argentina (SAC/FAC/SAHA) acerca de la utilización de Ieca y ARA ante la epidemia de Covid-19. Marzo 18 de 2020