Trastorno explosivo intermitente: cuando la violencia te domina

El trastorno explosivo intermitente se caracteriza por un comportamiento de violencia descontrolada, que se incluye dentro de los trastornos del control de impulsos, y que consiste en que la persona que lo sufre estalla ante cualquier frustración por mínima que sea, sin necesidad de que haya un estado de ánimo alterado previo, pudiendo ser el detonante de su conducta cualquier contrariedad que le surja: una palabra inadecuada, un tono burlón, un objeto en medio de su camino, una música un poco alta…, situaciones que al resto de las personas sólo les causarían leves molestias.

Tras estos brotes de ira o reacciones desproporcionadas, en las que la persona con trastorno explosivo intermitente no ha tenido en cuenta las consecuencias de sus actos o el posible castigo que conlleva, el afectado se cuestiona el porqué de su modo de actuar, apareciendo un sentimiento de culpa por no haber sabido controlar esos impulsos.

Para hacernos una idea de qué estamos hablando, algunos especialistas apuntan que éste podría ser el caso del futbolista uruguayo Luis Suárez, que ha repetido una conducta impropia de un deportista, como es morder a un rival, en distintas ocasiones a pesar de haber sido castigado previamente por ello con dureza. Los primeros episodios se producen alrededor de los siete años de edad, aunque durante la adolescencia se evidencian aún más sus efectos, sobre todo por el nivel de violencia que puede entrañar cada episodio, ya que el sujeto suele romper objetos que estén a su alcance, e incluso agredir verbal o físicamente a los presentes, sin que estos le hayan provocado en absoluto.

Aunque se puede presentar en ambos sexos es más frecuente en hombres que en mujeres y, si no se trata adecuadamente, se vuelve crónico.

A qué se debe el trastorno explosivo intermitente

Actualmente todavía no se conocen las causas del trastorno explosivo intermitente, pero algunos autores sugieren que existe cierta predisposición en determinadas familias, en las que alguno de los progenitores del paciente muestra a su vez este tipo de comportamiento. Igualmente, se han observado alteraciones bioquímicas en el cerebro de los afectados, con una disminución de los niveles de serotonina e insulina, mostrando menor actividad las áreas prefrontales asociadas con el control de impulsos, y mayor actividad en la amígdala, relacionado con la vivencia emocional.

La visión desde los Criterios Diagnósticos del DSM

La agresividad humana, un fenómeno multifactorial, se entiende como la producción de daño físico o verbal que un individuo se inflige a sí mismo, a otros o bien hacia objetos físicos. Aparece en distintas variantes y puede tener un carácter defensivo, premeditado o impulsivo. La agresividad defensiva forma parte del rango normal de la conducta, mientras que a la premeditada y a la impulsiva se les considera como patológicas. En ocasiones, el tener un carácter agresivo forma parte de un rasgo conductual que se inicia en la infancia y se extiende a lo largo de la vida. Hay evidencia documentada en estudios clínicos y epidemiológicos de que la agresividad impulsiva, pero no la premeditada, puede estar asociada a causas biológicas, ambientales, farmacológicas o neuropsicológicas. Muchos sistemas de clasificación diagnóstica y consideran que la agresividad impulsiva debe comprenderse como una entidad clínica específica. En algunos sistemas, como es el caso del DSM (Manual de Criterios Diagnósticos) a partir de su tercera versión, se le ha denominado "trastorno explosivo intermitente" y si bien se le consideraba poco frecuente, ahora se piensa que se debe a que sus criterios diagnósticos han sido poco específicos y a que la investigación que se ha hecho en el campo clínico ha sido escasa. En los últimos diez años esto ha ido cambiando progresivamente y encontramos ahora un interés de muchos clínicos para mejorar los criterios de diagnóstico con los que se le pueda identificar con mayor precisión. Este renovado interés ha dado lugar al desarrollo de estudios en población general en los que se busca la identificación de sujetos con niveles elevados de agresividad, de impulsividad y que cuenten con riesgo hereditario o bien con algunos marcadores biológicos de agresividad. Tienen la finalidad de comprobar que el trastorno explosivo intermitente sea una entidad clínicamente válida que se pueda diferenciar de otros padecimientos y que, por lo tanto, se le asigne un lugar específico en las nuevas clasificaciones. Estos cambios están actualmente en proceso y se considera que el padecimiento tendrá un lugar específico y una validez más clara en la quinta versión del DSM (DSM-V). La descripción clínica del trastorno, producto de los datos encontrados en múltiples estudios, considera que el cuadro debe mostrar un inicio rápido, ausencia de un periodo prodrómico (o si lo hay es muy breve) y una duración episódica de alrededor de treinta minutos. Habitualmente es una reacción a una mínima provocación y se pueden intercalar episodios leves entre los más graves. Después de un episodio se pueden generar malestar, sentimientos de culpa y arrepentimiento y problemas sociales, financieros o legales. También se ha investigados si el trastorno es, desde el punto de vista taxonómico, categórico o dimensional. Si bien la conducta agresiva es por naturaleza dimensional, los resultados de los estudios de campo muestran que el trastorno explosivo intermitente tiene los elementos necesarios para considerarlos como una entidad categórica, lo cual le confiere una característica distinta y diferenciable de otros trastornos. También los estudios han demostrado que la prevalencia es similar entre hombres y mujeres, que es más frecuente en sujetos menores de 50 años y que no guarda relación ni con el nivel educacional ni con el socioeconómico. Otro elemento que se utiliza para determinar la validez de constructo de una entidad clínica es que se mantenga estable a lo largo del tiempo. En este trastorno ha sido difícil llevar a cabo estudios de seguimiento que definan dicha estabilidad, sin embargo se ha demostrado que normalmente se inicia en la pubertad y puede durar alrededor de 20 años, si bien hay casos que se manifiestan de manera permanente a lo largo de la vida. Lo que sí es claro es que el trastorno provoca como consecuencia otros problemas como desempleo, divorcio y conflictos económicos. El trastorno puede presentarse de manera simultánea con otros padecimientos del eje I tales como la depresión, la ansiedad y el abuso/dependencia a sustancias, en los cuales la conducta agresiva puede formar parte de cualquiera de ellos; por lo tanto el diagnóstico sólo deberá efectuarse cuando exista claramente la evidencia de los episodios como han sido descritos anteriormente. De manera particular se ha encontrado que casi el 60% de los pacientes diagnosticados con trastorno bipolar tienen manifestaciones claras de un trastorno explosivo intermitente. También existe evidencia de que los pacientes con el trastorno explosivo muestran de manera simultánea otros trastornos del control de los impulsos.

SíNTOMAS Y MANIFESTACIONES

Las consecuencias del trastorno explosivo intermitente se extienden más allá del momento explosivo, en el transcurso del cual la persona puede golpear, empujar, e incluso tirar objetos, animales o personas, ya que esta actitud va a motivar su aislamiento, además del abandono de la pareja, la pérdida de empleo, y el alejamiento de las amistades, dado su carácter imprevisible y violento, que lo mismo explosiona en casa, en la calle o en el trabajo, un aislamiento que en ocasiones deriva en alcoholismo. Hay que tener en cuenta que el detonante puede ser algo tanto real como imaginario; es decir, una mala palabra, pero también una mala mirada, o que la persona crea que le critican o que se ríen de ella a sus espaldas, es suficiente para hacer que estalle, aunque solo se trate de imaginaciones suyas. Y todo ello por una baja tolerancia a la frustración que le hace muy sensible a todo lo que le molesta, e incluso a aquello que no consigue cuando quiere o como quiere. El paciente que sufre este trastorno, tras el estallido y una vez que se ha conseguido calmar, se muestra arrepentido del daño que haya podido provocar, y pide repetidamente perdón a la víctima de su violencia, prometiendo que "será la última vez que suceda", sin ser consciente de que su conducta se debe a una psicopatología que no se cura sola, y que no está en su mano evitar que vuelva a ocurrir, por lo que es necesaria la intervención terapéutica pertinente de un neuropsicólogo.

DIAGNóSTICO

Aunque los síntomas puedan ser claros, sobre todo a medida que los niveles de violencia aumentan, para poder establecer adecuadamente el diagnóstico del trastorno explosivo intermitente hay que distinguirlo de otras manifestaciones similares como: La simulación, donde no existe un desencadenante de violencia, sino el deseo de librarse de alguna obligación o de conseguir algo, ya que en el trastorno explosivo intermitente no se busca ningún fin. Las rabietas infantiles, con las que el pequeño trata de conseguir lo que quiere, avergonzando a sus padres ante los demás con comportamientos inadecuados, o negándose a hacer lo que estos le digan; como ocurre con el caso de la simulación, los episodios de violencia en los niños que sufren el trastorno no tienen ninguna finalidad. La violencia por la violencia, donde la destrucción se debe simplemente al placer que le proporciona hacer esto al sujeto, o como medio de conseguir algo intimidando o coartando la libertad de otros; en este caso no existe el arrepentimiento propio del trastorno explosivo intermitente una vez que ha pasado el episodio. La explosión puntual de violencia, sin que haya una repetición en el tiempo, ya que para que se considere un caso de trastorno explosivo intermitente se requiere precisamente la repetición en el tiempo de actos violentos, de ahí lo de intermitente. Las conductas agresivas asociadas a demencias como el alzhéimer, u otras enfermedades neurodegenerativas como el parkinson, en las que pueden aparecer episodios violentos por la frustración que provoca a los pacientes verse incapacitados debido a su enfermedad. El padecimiento de otras psicopatologías puede provocar episodios de violencia, como el trastorno antisocial de la personalidad o el trastorno límite de la personalidad. Las explosiones provocadas por el abuso de sustancias o el empleo de medicamentos que tienen efectos secundarios inadecuados. Todas estas manifestaciones tienen que ser evaluadas y descartadas por el especialista neuropsicólogo antes de poder dar un diagnóstico de trastorno explosivo intermitente y, con ello, establecer el tratamiento correspondiente para superarlo.

TRATAMIENTO

Actualmente se considera que el trastorno explosivo intermitente no tiene cura, pero que sus efectos se pueden controlar, mitigando así sus consecuencias en la vida del paciente y en la de los que le rodean, y facilitando que éste lleve una vida lo más normal posible, que le permita un desarrollo social, personal y laboral adecuado a su especialización. El tratamiento del trastorno explosivo intermitente busca reducir el número mensual de episodios explosivos, así como la violencia de los mismos, para lo que se requiere de una intervención conjunta: En el tratamiento farmacológico, se busca equilibrar los niveles de serotonina a través de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), así como controlar el estado de ánimo mediante el uso de estabilizadores, además de fenitoína, betabloqueantes, agonistas alfa 2 y antipsicóticos. Con respecto al tratamiento no farmacológico, que debe acompañarle destaca: Terapia conductual, en la que se presta especial atención al desarrollo de habilidades de manejo de las situaciones, mediante el entrenamiento en situaciones (role-play), donde se le enseña al paciente a buscar otras "salidas", como contar hasta diez en orden inverso o cambiar el foco de atención de aquello que le provoca tanta ira. Técnicas de relajación, tanto de visualización positiva como de respiración profunda, con las que se consigue ganar un tiempo extra, desde que el sujeto se irrita hasta que estalla, lo suficiente para que se pierda esa motivación inicial, y no se desencadene el episodio de ira. Entrenamiento en habilidades sociales, para compensar los efectos perniciosos de su trastorno, a la vez que le ayuda a expresar su malestar de forma sosegada. Entrenamiento cognitivo, con el que se ayuda a la persona a valorar las situaciones en su justa medida, en vez de ver todo como una amenaza o una agresión hacia su persona.

CONSEJOS PARA PREVENIR EL TEI

Aunque todavía no existe cura para el trastorno explosivo intermitente, se pueden seguir estos consejos con el objetivo de evitar, o minimizar en la medida de lo posible, los efectos negativos del mismo: Cuando se produzca el primer episodio tratar de explicar, una vez que haya terminado, las consecuencias negativas del mismo. Si el afectado es un niño pequeño y los padres no saben distinguir si es una rabieta repetida o su conducta violenta se debe a este trastorno, deben acudir a un neuropsicólogo y/o psicólogo clínico para diagnosticarlo correctamente. Si el sujeto empieza a romper cosas o daña a otras personas, es necesario consultar inmediatamente con un especialista neuropsicólogo y/o psicólogo clínico, y no pensar que hay que esperar a que "se le pase con el tiempo". Procurar no enfrentarse a la persona durante el episodio violento, ni tratar de calmarla una vez que ha comenzado el mismo, ya que con la intervención no se consigue detener el acceso de ira y, por el contrario, cabe la posibilidad de que el mediador acabe siendo agredido. Intentar que la persona recoja y repare aquello que haya tirado o roto, como una forma de que se responsabilice de sus actos.

Ayudar a la persona a que incorpore pequeñas rutinas en su vida, como realizar ejercicios de respiración profunda, contar desde diez a cero cuando se empiece a poner nerviosa o algo le incomode, intentar ver el lado positivo a cualquier situación que le desagrade.