Las autoridades centrales destacaron que a nivel local, había 606 casos de sobrefacturación confirmada en dos ópticas, un perjuicio de $10,4 millones en la muestra auditada y que el 95% de las recetas eran derivadas a la misma óptica.
Auditoría del PAMI sacó a la luz millonaria estafa en Santiago del Estero y en otras provincias Auditoría del PAMI sacó a la luz millonaria estafa en Santiago del Estero y en otras provincias
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) identificó una red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replica en distintos puntos del país, con patrones de sobrefacturación, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados.
Los relevamientos, realizados mediante cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, demuestran que no se trata de casos aislados, detectándose la repetición de estas maniobras en Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja.
También te puede interesar:
La auditoría identificó al menos cinco modalidades de desvío, siendo la más extendida la sobrefacturación de anteojos. Según el informe, los prestadores recetaban lentes de baja graduación pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros: "Un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204".
A esto se suman las "prestaciones fantasma", consistentes en consultas y estudios nunca realizados, donde "hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico".
El esquema también incluyó circuitos cerrados con conflictos de interés y el cobro indebido a los jubilados por lentes que debían ser gratuitos. Los auditores relevaron casos donde se ofrecían productos fuera de cobertura a precios exorbitantes, llegando a detectar pagos de "hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que debían estar cubiertos".
Santiago del Estero
El portal Infobae que tuvo acceso a las auditorías, reflejó que en Santiago del Estero, los auditores relevaron tres casos con documentación específica. "El primero involucra a óptica M (se reserva el nombre por razones legales) y O SRL (se reserva el nombre por razones legales) en Santiago del Estero: 606 casos de sobrefacturación confirmada, un perjuicio de $10,4 millones en la muestra auditada y el 95% de las recetas derivadas a la misma óptica".
"La investigación confirmó un vínculo familiar directo entre el médico que derivaba y el titular de la óptica receptora. Los auditores lo consideraron un sistema cerrado con derivación direccionada y beneficio económico directo", indicó el portal.
En la Unidad de Gestión Local del PAMI, habían descubierto el año pasado un dato que les llamó la atención: el importante monto de facturación de prestadores del servicio de oftalmología. Ante ello, se dio la alerta a las autoridades centrales, aunque se desconoce si ello derivó en parte de las auditorías, indicaron fuentes calificadas.
Las mismas también señalaron a EL LIBERAL que desconocían si las irregularidades detectadas en Santiago del Estero forman parte de una causa judicial. Explicaron que toda la información en cuanto a prestadores y prestaciones, se centraliza en Buenos Aires desde donde partió la orden de llevar adelante la auditoría.
Investigación
Estas maniobras, se enmarcan en un proceso de investigación más amplio sobre el sistema OME que ya cuenta con al menos seis causas judiciales activas. "Esta gestión no encubre, investiga y denuncia. Hay un mandato claro de sanear el sistema y erradicar los abusos", destacaron fuentes del área central del Instituto.
Dichas causas son impulsadas por el Instituto y la Unidad Fiscal Especializada (UFI-PAMI) ante la Justicia Federal, con radicación en varias jurisdicciones del país.
Entre los patrones documentados figuran: médicos que generaban órdenes médicas inexistentes y facturaban prácticas no realizadas; empresas reincidentes que continuaron con esquemas de fraude pese a las advertencias; profesionales que emitían órdenes irregulares con su usuario sin atender a los afiliados; farmacias que dispensaban recetas electrónicas falsas a terceros; y centros médicos que manipulaban registros y compartían credenciales profesionales.
En todos los casos quedó demostrado el abuso del sistema OME, lo que derivó en denuncias penales por estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.
Uno de los expedientes más avanzados radica en Rafaela, Santa Fe, donde se pidió el juicio oral para un médico y una farmacéutica por confeccionar 636 prescripciones apócrifas a nombre de 78 jubilados que no pertenecían a la cápita del médico acusado. El dato técnico que cerró el circuito fue el rastreo de las direcciones IP desde las que se emitieron las recetas electrónicas: todas correspondían a computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia.
Otros hallazgos incluyeron volúmenes de atención imposibles, como un cardiólogo que registró 689 órdenes en un solo día, lo que equivaldría a jornadas de hasta "108,7 horas diarias".
Déficit
Esta serie de auditorías comenzó bajo la gestión de Esteban Leguízamo, quien al asumir halló un déficit que ascendía a los 92.000 millones de pesos. Como contrapartida, la administración ya "recortó aproximadamente 90.000 millones de pesos en gastos políticos e innecesarios", eliminando gran parte de la estructura jerárquica y centralizando la compra de insumos para evitar la cartelización.
El PAMI implementó un sistema de control más estricto, con monitoreo permanente de los umbrales prestacionales, uso obligatorio del calendario digital, auditorías continuas sobre la conducta de los prestadores según la capacidad declarada, cruces de datos para detectar patrones irregulares y penalizaciones automáticas ante desvíos injustificados. Se sumaron medidas de trazabilidad digital y validación obligatoria de identidad.
